レンタルサービス申込書 | |||||||
大分レンタルサービス 専用FAX 092-292-6252 |
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申込日 | ● 太枠内にご記入ください | ||||||
平成 年 月 日 | フリーダイアル 0120-720-883 | ||||||
ご契約者 | フリガナ | ||||||
性別 | 男 女 | 電話番号 | 携帯番号 | ||||
メールアドレス | |||||||
住所 | 〒 - | ||||||
会社名 | フリガナ | ||||||
会社名 担当者 | |||||||
TEL | FAX | ||||||
住所 | |||||||
設置場所 | 〒 ビル名マンション名もご記入ください | ||||||
現場担当者名 ❏室内 ❏室内 ❑ 喫煙 ❑ 吸わない |
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❑携帯電話 | ❑使用目的 | ||||||
設置希望日 | 平成 年 月 日 AM ・ PM ( 時 ~ 時 ) | ||||||
■ レンタル期間 | |||||||
ヶ月間 | 開始 平成 年 月 日 ~ 終了 平成 年 月 日まで | ||||||
■ ご希望アイテム | |||||||
商 品 名 | 数 量 | 商 品 名 | 数量 | ||||
■ お支払方法 | |||||||
□ | □ 代金引換(一括) | □ 振込(一括)*入金確認後出荷 | |||||
当社記入欄 レンタル料金 円 |
当社記入欄 配送料 円 |
当社記入欄 合計 円 |